骨科專題演講—顳顎關節紊亂症

講題:顳顎關節紊亂症—慢性口顏面疼痛的常見結構性因素
講者:陳韻之 醫師
日期:2020/06/24

本次骨科專題討論課程很榮幸邀請到台大醫院牙科部補綴科主任陳韻之醫師,與大家分享顳顎關節紊亂症的議題。本次的演講由陳醫師深入淺出的講解,帶大家認識顳顎關節的解剖結構,以及顳顎關節紊亂症的病程與生物力學特徵。演講的最後也提及顳顎關節結構的改變,與臨床上棘手的問題——慢性口顏面肌肉疼痛之間的關係。

「大家是否曾有過顳顎關節問題的經驗?」陳醫師向大家問道。實際上一群人大約有1/3的人曾經有過或一直存在顳顎關節紊亂症的問題。

顳顎關節紊亂症來自於關節本身或是咀嚼肌的問題,反映在關節運動行為上的改變,並導致疼痛、出現關節聲響、張口困難,或張口偏一邊的臨床症狀與徵象。顳顎關節的型態看似一個杵臼關節,但正常只要張口達到約2.8公分,下顎骨髁頭 (mandible condyle)就會脫離上方的下頷窩 (mandibular fossa),相對於顱骨往前滑動。要形成這樣大幅度的滑動,顳顎關節裡的關節盤扮演重要的角色,緩衝並協助顳顎關節完成平滑的開口動作。

關節盤的上緣在開口過程與關節窩持續密接,關節盤的下緣也與下顎骨髁頭持續密接。若以關節盤為界,可以將顳顎關節分成上腔與下腔;上腔在開口過程中負責滑動 (sliding),下腔負責滾動 (rolling)。然而,若是關節盤所在的位置不對,或是形狀與結構改變,就可能破壞關節平滑的運動,導致關節活動受限與不正常的生物力學。

關節盤前移與復位 (disc displacement with reduction)
陳醫師分享他在瑞士蘇黎世大學發展顳顎關節動態核磁共振影像的研究經驗,強調實質動態核磁共振影像 (true-dynamic MRI) 對於顳顎關節生物力學分析的重要性。開口過程中,關節盤出現不正常的前移,擋在應該要往前滑動的下顎骨髁頭前方,因此不斷的受到推擠,直到一個臨界點跳回原位,並發出關節聲響。透過動態核磁共振影像的觀察,可以發現關節盤的不正常的受力,在張口過程是不斷進行的。

不正常的受力使關節盤內排列緻密的纖維構造被破壞,不僅可能造成增加關節活動的阻力、關節盤本身的增厚,甚至也造成關節表面的退化現象。

關節盤前移無復位 (disc displacement without reduction)
當顳顎關節活動的阻力上升、關節盤增厚到某一程度而不能回彈,就會形成下一階段的問題——關節盤前移無復位。這樣的病人往往會有開口的限制。

然而現在有一個新的診斷分類稱為「關節盤前移無復位,但無運動受限 (disc displacement without reduction, without movement limitation)」,指的是一些慢性病人,關節雖然出現結構的退化與改變,但卻能不斷地磨合,反而使開口功能恢復正常。
針對關節盤前移無復位的患者,陳醫師開玩笑地說他用「說話治療」來治療病人,也就是不特別介入,病人的開口限制就能隨著時間慢慢獲得改善。依照退性關節疾病的病程進展,顳顎關節紊亂症最終是能獲得改善的,只不過無法達到完全的恢復。實際上是病人的顳顎關節可能會利用發炎、退化的過程,逐漸重塑關節的生物力學,反而在關節盤無法復位的情況下,增加開口的距離。也因此,陳醫師表示他會在臨床上尊重低度的發炎,因為發炎導致的結構重塑,可能有助於關節功能的改善。


慢性口顏面疼痛
顳顎關節附近肌肉的疼痛一直是臨床上的難題,因為肌肉疼痛定位困難 (會轉移),還容易有敏感化的問題。舉例來說,太陽穴的疼痛可能來自顳肌的問題,也可能是咀嚼肌的轉移痛。
牙醫的教科書內普遍將顳顎關節的兩大問題來源:肌源性 (myogenic) 與關節源性 (arthrogenic) 分開討論,但陳醫師表示這樣的說法存在誤差:顳顎關節周遭肌肉疼痛的問題,可能就是來自關節的問題,兩者應該合併討論。
於是臨床上看到口顏面肌肉疼痛的患者,其顳顎節結構可能已經有很嚴重的改變,這也是我們過去較少注意的重點。


演講最後,陳醫師表示顳顎關節的問題,某些會與肩頸姿勢的問題有關。於是在這樣的議題,牙醫師與物理治療師的專業是有很高程度的重疊。陳醫師也表示,若是對顳顎關節有興趣,他非常歡迎大家來找他合作,進行顳顎關節紊亂症相關的研究。

 

(作者係本系研究生)