居家安寧照護推手－採訪聯合醫院黃勝堅總院長（上篇）

台北市聯合醫院總院長黃勝堅院長榮獲第四屆總統創新獎，黃院長推動台灣安寧照護不遺餘力，本次很榮幸的能夠採訪到黃院長，在百忙之中讓電子報編輯有幸與院長面對面，以下為採訪內容：

 

電子報編輯（下簡稱編）：台灣走向安寧療護，從傳統觀念要救活，到尋求善終，黃院長覺得推行當中遇到最大的阻礙是什麼？

 

臺北市立聯合醫院黃勝堅總院長（下簡稱院長）：

台灣跟善終相關的法律，安寧緩和醫療條例、病人自主權利法等，這些法律跟美國相比，都慢了人家很多年。安寧通過之後經過三次修法，2013年時法的務實性才跟1975年的美國一樣。儘管如此，台灣目前的死亡品質是全世界第六，比美國還好，雖然法律支撐較晚，但是傳統中華文化中本來就有壽終正寢的觀念（此為五福臨門裡最後的福報），因此安寧照護在台灣對民眾推行是不會有什麼困境的。

1996年左右我開始接觸到這一塊，是因為當時我做神經重症，面臨很多死亡，越來越覺得醫療是有極限的，同時也意識到，人有自然死亡的權利，應當以正面態度面臨死亡。

從自己開始了解醫療極限，醫生自己必須接受死亡，才能跟家屬溝通生死問題。為何病人會慘死呢？這多是因為醫生不願意面對死亡。

很早以前就有這個概念了，很多醫生自己覺得現代醫療無所不能，才會奮戰到底，民眾反而對於生死問題較為看得開。之前天下雜誌有過類似報導調查，多數人表示不願意接受急救，要好好的、有尊嚴地走。

目前推安寧最困難的是專業人員啊！現在會面對到死亡的科別五大皆空，會接觸死亡的沒人願意走，當醫生在逃避死亡，民眾該如何得到照護？對於醫生來說，面對死亡最簡單的方式是「救」，然而面對死亡這件事情，不是單純的去救命就好，要花時間溝通，在半年、一年前，很前面預見死亡時，便必須去溝通。醫生會從病人的生命中學習到這點，然而必須要受教，意思就是必須有膽量面對死亡。不常接觸死亡的醫療團隊，就會一心要救，但若是你對生命的了解越多，你越能了解自己的極限。很多時候，病人的病情已經到了Point of no return，這時執意要救，不是在延長壽命，只是在延長死亡過程。若是以延長死亡過程來撫慰醫生脆弱的心靈，給家屬錯誤的期望，那是不道德的事情。

 

編：那在法律層面上，院長的看法是？

 

院長：病囑法通過還沒多久，現在已經有人在提要修法了。安寧第一個是自己必須簽署意願書，很早叫做放棄急救同意書，後改成拒絕急救同意書，但也是奇怪啊，簽署的人都是家屬，這樣的名稱會產生罪惡感的副作用。所以後來改成預立，是自己意願的。然而若是已經急救了怎麼辦呢，呼吸器已經插了，要撤下來嗎？一開始大家對於不插管不急救可以接受，但對於withdraw（撤除）則不太能接受。既然家屬有不急救的同意權，那是否有撤除的權利？目前是要所有家屬同意，並經過倫理委員會，然而倫理委員會一季一次，這就變得非常麻煩。我們之前遇到的情況是，家屬都已經全數同意了，但是醫院的倫理委員會還沒開會，最後在開會之前病人就已經走了，因此家屬非常不高興。2013年修法，變成有意願書或是家屬同意都可以執行。隨著社會氛圍慢慢鋪成，依法是可以把維生器材停掉的，儘管如此，還是有很多醫院不願意執行，之前我常常被拜託去其他醫院救命，最近幾年則是被拜託去幫忙安寧照會。

就像你剛剛問我的，最大的困境真的是醫療人員。

 

編：關於預立醫療照護諮商（ACP)，院長有沒有特別印象深刻的部分？

（預立醫療照護諮商：指意願人與醫療機構的預立醫療照護諮商團隊、自己的親屬或其他關係人進行溝通討論的過程。商討當意願人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，應提供之適當照護方式，以及意願人得接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養）

 

院長：死亡有兩個面向，醫療極限跟自然權利。我常跟病人談死亡的意義，是讓你的家人過得更好，面對死亡時的態度、思維，能不能產生正能量，這是死亡的意義。病人會了解死亡的力量是讓身邊的人更好，我會告訴他說，要把你的生命裂痕補起來。病人最後的時間不應該用來陪醫生護士，而是陪伴家人。quality of life中死亡的點不是零，死亡是正的，應該產生正能量的。生死兩相安說起來很抽象，具體來說，就是生者活得更好。

醫生沒有看到人啊，我剛剛說的那句話，對病人、家人、醫生都有意義，這就是所謂的以人為中心，醫院裡常常看見以病人為中心，這是錯的，光這個不夠，家人、病人、所有照顧者，全部視為一體，就是全人照顧，不管是生老病死，都能產生正能量。

將時間花在補彌補生命裂痕，病囑法給你一個機會，讓你提前跟家人討論，這之中會有互動，當然這就要看那團隊厲不厲害啦，團隊要有能力了解家人間的恩怨情仇。來做諮商的人，是拜託你做生命的和解，這是拿隱私來談，我常常說，預立醫療諮商當中，如果沒有感動，那是假的。

現在有很多人批評病囑法、ACP，說根本很少人會做，因為很貴要花錢甚麼的。但是你看看DNR（不心肺復甦）民國96年一年簽2000個，慢慢的社會轉變，現在一年不過也六萬多，那還不需要花錢的。現在做ACP，要三千五百塊，還要花時間做諮商，已經一萬一千個，算很多了。我那天去某大演講，問台下的所有醫生，誰有去做，根本沒幾個人，連諮商團隊內部也沒有人去做，很顯然是整個社會死亡適能的問題，根本不是時間跟金錢問題，連醫療人員都不覺得這個重要阿。你說，弱勢族群怎麼辦？弱勢族群來做是不用錢的，但是來做的也很少。

 

編：如果病人沒有說，醫生不會主動提起嗎？

 

院長：醫生的死亡適能不好，很少會有醫院去幫忙做這塊。整體來說，我是覺得不錯，一年一萬，但是大家沒有很熱中，聯合醫院做了台北快一半，全台灣的20%，代表根本沒有人在做。

 

（下篇待續：物理治療在安寧照護中的角色）